lesionado? NOMBRE Inicial, Apellido NÚMERO DE TELÉFONO (###) ### #### CORREO ELECTRÓNICO * FECHA DEL ACCIDENTE MM DD YYYY TIPO DE ACCIDENTE ACCIDENTE DE CAMIÓN/COCHE ACCIDENTE LABORAL RESBALAR Y CAER EXPLOSIONES ACCIDENTE DE REFINERÍA DESCRIBA SU ACCIDENTE * Thank you! lesionado?